I. DANH MỤC CÁC TRƯỜNG HỢP CHI TRẢ BẢO HIỂM Y TẾ:

*** Tải về danh mục chi trả Bảo hiểm y tế (bản đầy đủ): BVQTTN_Danh muc chi tra BHYT

– Căn cứ Luật BHYT số 46/201
– Căn cứ theo Điều 22 Luật BHYT năm 2014 sửa đổi ban hành ngày 13/06/2014 và Nghị định 105/NĐ-CP/2014 ngày 15/11/2014 quy định mức hưởng thẻ BHYT như sau:

– Khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến

STT

Quyền lợi hưởng

Đối tượng hưởng

1

100% Chi phí khám chữa bệnh – Trẻ em dưới 6 tuổi

– Đối với người có công với cách mạng

– Đối tượng đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, Quân đội nhân dân

– Đối tượng khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã

– Trong trường hợp tổng chi phí 1 lần khám chữa bệnh thấp hơn 15%mức lương cơ sở

– Đối tượng tham gia BHYT liên tục 5 năm trở lên tính từ thời điểm đi KCB đúng tuyến và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế  trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BXHH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”

2

95% Chi phí khám chữa bênh – Đối với người đang hưởng lương hưu, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.

– Người thuộc hộ gia đình nghèo

– Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

– Thân nhân của liệt sỹ (bố, mẹ, vợ, con đẻ)

3

80% Chi phí khám chữa bệnh – Đối với các đối tượng tham gia BHYT khác không thuộc đối tượng hưởng trên (bao gồm cả NLĐ tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện).

– Khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến (trái tuyến, vượt tuyến) như sau:

+ KCB tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi và mức hưởng quy định; (TRƯỜNG HỢP ÁP DỤNG ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ THÁI NGUYÊN)

+ KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh: Mức hưởng bằng 60% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;

+ KCB tại bệnh viện tuyến trung ương: Mức hưởng bằng 40% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;

  Lưu ý:

– Đối với các trường hợp trong tình trạng cấp cứu được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú.

– Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

– Từ ngày 01/01/2016, thông tuyến KCB xã, huyện trong cùng địa bàn tỉnh: người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có được chi trả theo mức hưởng đúng tuyến

– Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tạ xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bênh viện tuyến huyện, điều trị nội trú với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh.

– Đối với các trường hợp đi KCB chưa có thẻ BHYT cấp lại do mất, hỏng,…thì đối tượng tham gia BHYT thực hiện thanh toán như trường hợp thông thường qua giấy hẹn của cơ quan BHXH cung cấp, hồ sơ theo hướng dẫn tại đây:

– Khám bệnh, chữa bệnh tại nơi không ký hợp đồng KCB BHYT, bệnh nhân có thẻ BHYT được thanh toán trực tiếp như sau:

Loại hình khám, chữa bệnh

Tuyến chuyên môn kỹ thuật

Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh (đồng)

Ngoại trú

Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương

60.000

Nội trú

Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương

500.000

Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương

1.200.000

Cở sở y tế tuyến trung ương và tương đương

3.600.000

Ví dụ 1: Bà A làm việc tại Công ty CP Công nghệ tin học EFY Việt Nam có tham gia đóng BHXH, BHYT, BHTN; năm 2017 công ty đăng ký KCB ban đầu cho toàn công ty tại TTYT quận Nam Từ Liêm trong đó có bà A. Tháng 3/2017 bà A ốm khám chữa bệnh tại Bệnh viện 198 – Hà Nội (BV: tuyến trung ương) và phải nhập viện điều trị. Tổng Chi phí khám chữa bệnh trong quá trình điều trị của bà A hết 7.000.000 đồng trong đó quỹ BHYT chi trả 2.240.000 đồng (40% x80%x7.000.000 = 2.240.000 đồng).

Bà A có thực hiện tham gia BHYT, mức hưởng thẻ BHYT là 80% chi phí khám chữa bệnh.

Do bà A nhập viện điều trị nội trú tại BV 198 – Hà Nội (tuyến trung ương), bà khám chữa bệnh trái tuyến  mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú ( 40%x mức quyền lợi hưởng).

Ví dụ 2: Chị Hương tham gia đóng BHYT “Thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày 20/01/2016”, trong quá trình công tác mắc bệnh “thoát vị đĩa đệm” phải điều trị thường xuyên. Chị nhập viện điều trị đúng tuyến tại bệnh viện E theo đúng tuyến khám chữa bệnh, lần đầu ngày 20/05/2016 chị Hương đồng chi trả với quỹ BHYT chi phí điều trị là 8.567.200 đồng ngày 30/09/2016 chị lại nhập viện nằm điều trị ra viện ngày 15/10/2016 số tiền đồng chi trả thuộc trách nghiệm người dân là 3.280.000 đồng.

Số tiền lũy kế đồng chi trả của Chị Hương đến ngày 15/10/2016 là: 11.847.200 đồng lớn hơn 7.260.000 đồng (6 tháng lương cơ sở).

Chị Hương làm hồ sơ nộp lên cơ quan BHXH nơi chị tham gia gồm: thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, các giấy tờ viện phí liên quan bản chính, chị Hương (trừ trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến). Chị được cung cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Ngày 12/12/2016 chị nhập viện điều trị quỹ BHYT chi trả 100% điều trị nội trú thuộc danh mục chi trả của quỹ BHYT.

 

II. DANH MỤC CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG CHI TRẢ BẢO HIỂM Y TẾ

Các trường hợp không được hưởng BHYT (bảo hiểm y tế) hiện được quy định tại Điều 23 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014. Cụ thể là 12 trường hợp sau:

1. Khám sức khỏe.

2. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

3. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

4. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

5. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 06 tuổi.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

8. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

10. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

11. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

12. Chi phí trong các trường hợp sau đã được ngân sách Nhà nước chi trả:

12.1  Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

12.2 Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng sau trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật:

– Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

– Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

– Trẻ em dưới 06 tuổi;

– Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

– Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

– Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.